Porque este tema gera tanta confusão
A relação entre a Terapia Hormonal da Menopausa (THM) e o risco de cancro da mama é um dos temas que mais receio provoca entre mulheres na perimenopausa e menopausa.
Apesar de amplamente estudado, continua a ser frequentemente abordado de forma simplista ou alarmista, sem considerar fatores essenciais como o tipo de hormonas utilizadas, a duração do tratamento, a idade da mulher e o seu perfil de risco individual.
A pergunta mais adequada não é se a THM “causa” cancro da mama, mas sim em que contexto, em que mulher, com que esquema terapêutico e durante quanto tempo.
O que é importante compreender antes de falar em risco
Antes de analisar os estudos, há dois conceitos fundamentais:
Risco relativo vs risco absoluto
Alguns estudos referem aumentos percentuais de risco (risco relativo), mas isso pode corresponder a um aumento pequeno em números absolutos, sobretudo em mulheres com baixo risco de base.
Nem todas as terapias hormonais são iguais
- Estrogénio isolado é utilizado apenas em mulheres sem útero.
- Mulheres com útero necessitam de terapêutica combinada, o que altera o perfil de risco. O tipo de progestativo utilizado pode ser determinante na avaliação do risco.
Estrogénio isolado e cancro da mama
Os dados de seguimento a longo prazo dos ensaios WHI (Women’s Health Initiative) mostraram que, em determinados contextos, o estrogénio isolado não apresentou o mesmo padrão de risco observado com terapêuticas combinadas.
Uma análise publicada em 2024 no GREM – Gynecological and Reproductive Endocrinology & Metabolism discute a evolução do conhecimento 21 anos após os estudos WHI, reforçando que a interpretação inicial destes estudos foi, muitas vezes, excessivamente generalizada.
Este tipo de conclusão depende sempre do grupo estudado, da formulação utilizada e do contexto clínico, pelo que não pode ser extrapolado para todas as mulheres.
Terapêutica combinada: o papel do progestativo
Quando é necessária terapêutica combinada, o risco pode variar consoante o tipo de componente progestativo utilizado.
Uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2016 sugere que, em estudos observacionais, a combinação de estrogénio com progesterona pode associar-se a um risco inferior de cancro da mama quando comparada com combinações que utilizam progestativos sintéticos.
🔗 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27456847/
Os próprios autores sublinham que estes dados devem ser interpretados com prudência, uma vez que se baseiam em estudos observacionais, com limitações inerentes.
Qual o risco real da TH com estradiol e progesterona
O risco real de cancro da mama para uma mulher que usa estradiol com progesterona micronizada é substancialmente menor do que com progestagénios sintéticos, com evidência observacional sugerindo ausência de risco aumentado ou apenas um risco modestamente elevado com uso prolongado.
Progesterona micronizada versus progestagénios sintéticos
Múltiplos estudos observacionais demonstram que a progesterona micronizada apresenta um perfil de segurança mamária superior aos progestagénios sintéticos.
Um grande estudo caso-controlo do Reino Unido com 43.183 casos de cancro da mama não encontrou aumento de risco com progesterona micronizada (OR 0,99; IC 95% 0,55–1,79), enquanto os progestagénios sintéticos apresentaram OR 1,28 (IC 95% 1,22–1,35).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35675607
Um estudo francês caso-controlo também não demonstrou risco aumentado com progesterona micronizada, mesmo após 4 anos de uso.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35675607
A coorte francesa E3N (80.377 mulheres) não encontrou aumento de risco com progesterona micronizada ou didrogesterona nos primeiros 5 anos de uso.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41619758
Com uso prolongado (média 8 anos), o risco aumentou para HR 1,31 (IC 95% 1,15–1,48), mas permaneceu significativamente inferior aos progestagénios sintéticos (HR 2,02; IC 95% 1,81–2,26).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41619758
Mecanismos biológicos
A progesterona micronizada carece de atividade androgénica e glucocorticóide substancial, ao contrário dos progestagénios sintéticos como acetato de medroxiprogesterona e noresteróides.
Estas diferenças nos perfis de ligação aos recetores esteróides (androgénio, glucocorticóide, mineralocorticóide) e nas semi-vidas explicam provavelmente as diferentes ações clínicas no tecido mamário.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41619758
Riscos absolutos
É importante contextualizar que mesmo com terapêutica hormonal combinada usando progestagénios sintéticos, os riscos absolutos são modestos.
Uma meta-análise do Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer mostrou que 5 anos de uso de estrogénio com progestagénio diário, iniciado aos 50 anos, aumentaria o risco de cancro da mama entre os 50 e os 69 anos de 6,3% para 8,3%.
Isto corresponde a um aumento absoluto de 2 casos adicionais por cada 100 mulheres tratadas (aproximadamente 1 em cada 50 utilizadoras).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474332
Com progesterona micronizada, este risco seria esperadamente menor com base nos dados observacionais.
Limitações da evidência
A principal limitação é que a maioria dos dados sobre progesterona micronizada provém de estudos observacionais, não de ensaios clínicos randomizados.
A meta-análise do Collaborative Group de 2019 não encontrou diferenças substanciais entre constituintes progestagénicos, incluindo progesterona micronizada, mas baseou-se em poucos casos.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31474332
Contudo, esta análise excluiu alguns estudos menores focados especificamente em progesterona micronizada e didrogesterona.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41619758
O que dizem as recomendações clínicas atuais
As principais sociedades científicas concordam num ponto essencial:
o balanço entre benefícios e riscos da THM depende do perfil individual da mulher.
A North American Menopause Society reforça que a THM pode ter um perfil benefício-risco mais favorável em mulheres mais jovens, próximas do início da menopausa, quando não existem contraindicações, e que a terapêutica deve ser regularmente reavaliada.
🔗 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35797481/
Como interpretar o risco na prática clínica
Na vida real, discutir risco implica responder a perguntas concretas:
- Qual é o risco de base desta mulher?
- Quais são os sintomas e o impacto na qualidade de vida?
- Qual o esquema terapêutico mais adequado para o seu perfil?
- Durante quanto tempo se prevê manter a terapêutica?
Não existe uma resposta universal. O mais importante é uma decisão informada e individualizada.
Conclusão:
A Terapia Hormonal da Menopausa deve ser discutida com base em ciência, contexto clínico e individualização, não no medo.
Os estudos mostram que o risco de cancro da mama não é uniforme nem inevitável e depende de múltiplos fatores. Por isso, a melhor decisão é sempre aquela que resulta de uma avaliação cuidada, com informação clara e acompanhamento médico adequado.
Se tem dúvidas ou receios sobre este tema, procure orientação especializada. Uma decisão bem informada pode transformar a forma como vive a menopausa.
Veja também: Como manter a massa muscular durante a menopausa
